[ Pobierz całość w formacie PDF ]
.Załącznik nr 4KARTA UDZIELONEJ KWALIFIKOWANEJ PIERWSZEJ POMOCYZakreślać krzyżykiem, pomyłki otoczyć kółkiemPieczątka podmiotu systemu ratowniczegoGodzina MinutyWezwanie Kryptonim zespołu (zastępu)Nr wyjazdu (*) :Data: Nazwisko i imięratownika1)KTO DYSPONOWAA - ALARMOWAAINFORMACJA O POSZKODOWANYMPłeć: M / K Uwagi:Wiek: STANOWISKO KIEROWANIA/PODMIOT RATOWNICZY:Nazwisko:.Imię (imiona):.CZASTelefon kontaktowy: Godzina: Minuty:Adres:PrzybyciaUdzielenia pomocy2)NIE WYRA%7łAM ZGODY NA UDZIELENIE POMOCYPodpis poszkodowanego lub opiekuna prawnego poszkodowanego:PrzekazaniaPodpis świadka: PRZEKAZANO:Podpis świadka:3)OBRA%7łENIA / OBJAWY POSTPOWANIE 3)przytomny / pod wpływem zdarzenia wspomaganie psychicznenieprzytomny pozycja: bezpieczna zastana 100%tlen na wznak niedrożność dróg oddechowych udrożnienie: bezprzyrządowe rurka ustno-gardłowa rurka krtaniowa ssaniebezdech oddech sztuczny: powietrze 100%tlen zatrzymanie krążenia efekt: efekt:uciskanie klatki piersiowej defibrylacja podtopienie stabilizacja głowy termoizolacja 100% tlen obrażenia głowy stabilizacja 100% tlen opatrunek osłaniający obrażenia kręgosłupa / podejrzenie obrażeń stabilizacja głowy nosze deska amputacja opatrunek kikuta zabezpiecznie amputowanych tkanekzmiażdżenie unieruchomienie termoizolacja 100%tlenrany, krwotoki opatrunek: osłaniający uciskowy unieruchomienie złamania i podejrzenia złamań stabilizacja unieruchomienie: poz.zastana poz.fizjologiczna 100%tlenzwichnięcia stabilizacja unieruchomienie w pozycji zastanejoparzenia schładzanie: woda opatrunek hydrożelowy opatrunek jałowy 100%tlenzatrucie wziewne izolacja dróg oddechowych ewakuacjaduszność pozycja siedząca 100%tlenermoizolacja wychłodzenie osuszanie ciała t 100%tlenwstrząs / zagrożenie wstrząsem ułożenie p/wstrząsowe 100%tlen termoizolacja nudności / wymioty obserwacja usunięcie ciał obcych odsysanie skażenie dekontaminacja wstępna 100%tlenewakuacja postępowanie:inne obrażenia:4)DIAGRAM OBRA%7łECZaznaczyć na diagramie okolice ciała odpowiednimsymbolemKKrwotokAAmputacjaZMZmiażdżenieRRanaZ? (S)Złamanie (skręcenie)ZOZłamanie otwarteP L L PZWZwichnięcieSTStłuczenieCOCiało obceOPOparzenie - Stopień I, II, III5)NA PROZB ZRM :EWAKUACJANOSZE TYPU DESKA WYDOBYCIE CHWYTY STRA%7łACKIE TRANSPORT INNY SPOSBL.P.RODZAJ ZU%7łYTYCH MATERIAAW I SPRZTU RODZAJ ZU%7łYTYCH MATERIAAW I SPRZTULICZBA L.P.LICZBANr ewidencyjny zdarzenia 6) 7)Podpis ratownikaDane zamieszczone w niniejszym druku podlegają ochronie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.o ochronie danych osobowych* - dotyczy podmiotów ratowniczych niebędących(Dz.U.z 2002 r.Nr 101, poz.926, z póżn.zm.)jednostkami ochrony przeciwpożarowej Objaśnienia do karty udzielonej kwalifikowanej pierwszej pomocy:1) w przypadku niedostępności danych osobowych wpisać NN (nazwisko nieznane) oraz BD - brakdanych;2) dotyczy tylko przypadku jednoznacznej deklaracji osoby poszkodowanej lub jej opiekunaprawnego o braku zgody na udzielenie kwalifikowanej pierwszej pomocy; zasadnym jest abysprawdzić i wpisać dane osobowe świadków, w tym nr PESEL lub dowodu osobistego(świadkiem może być także inny ratownik podmiotu ksrg);3) obrażenia/objawy oraz postępowanie zaznaczyć w odpowiednich kratkach znakiem X ; w raziepomyłki otoczyć błędny znak kółkiem;4) diagram obrażeń - zaznaczyć poszczególne obrażenia owalną krzywą w odpowiednich miejscachdiagramu, a kod literowy obrażenia połączyć linią z zaznaczoną krzywą.W razie stwierdzeniaw danej okolicy ciała większej liczby obrażeń opisać je kodami literowymi i połączyć wszystkiez krzywymi na diagramie.Powierzchnie oparzone otoczyć krzywą, z ewentualnym podaniemstopnia oparzenia (jeżeli jest możliwy do oceny); w przypadku stwierdzenia innych obrażeńi objawów, należy je dopisać w wierszu inne obrażenia w tabeli OBRA%7łENIA ,np.: podejrzenie odmrożenia, drętwienie (podać, która część ciała); ewakuacja poszkodowanego -dotyczy każdego przemieszczenia osoby poszkodowanej, w tym poza strefę zagrożenia;zastosowane litery: L i P oznaczają lewą i prawą część ciała; zaznaczyć również należyokolice ciała bez widocznych obrażeń, ale na które prawdopodobnie oddziaływał urazmechaniczny ( np.szyja, brzuch) podejrzenie obrażeń5) dotyczy przypadków, w których przemieszczenie poszkodowanego odbywa się na mocy decyzjikierownika zespołu ratownictwa medycznego lub koordynatora medycznych działańratowniczych;6) numer ewidencyjny zdarzenia może być wpisany po zakończeniu działań ratowniczych;7) karty udzielanej kwalifikowanej pierwszej pomocy są samokopiujące, a pełen zestaw kartzawiera:a) kartę w kolorze białym przekazywaną zespołowi ratownictwa medycznego albo personelowiszpitala,b) kartę w kolorze żółtym przekazywaną koordynatorowi ratownictwa medycznego podmiotuksrg w celach szkoleniowych oraz do ewidencji zużytych materiałów i sprzętu,c) kartę w kolorze czerwonym ewidencjonowaną w dokumentach podmiotu ksrguczestniczącego w udzielaniu kwalifikowanej pierwszej pomocy
[ Pobierz całość w formacie PDF ]